зміст
Синдром Шварца-Ямпеля – Це спадкове захворювання, яке виражається в множинних аномаліях скелета і супроводжується збоями в процесі нервово-м’язової збудливості. Пацієнти стикаються з труднощами розслаблення скорочених м'язів на тлі їх підвищеної збудливості (як механічної, так і електричної), що є основним симптомом патології.
Синдром вперше описаний в 1962 році двома лікарями: Р. С. Ямпелем (нейроофтальмологом) і О. Шварцем (педіатром). Вони спостерігали за двома дітьми – братом і сестрою 6 і 2 років. У дітей спостерігалися характерні для захворювання симптоми (блефарофімоз, подвійний ряд вій, деформація кісток тощо), які автори пов'язували з генетичними аномаліями.
Значний внесок у вивчення цього синдрому вніс інший невролог Д. Аберфельд, який вказав на схильність патології до прогресування, а також зупинився на неврологічній симптоматиці. У зв'язку з цим часто зустрічаються такі назви захворювання, як: синдром Шварца-Ямпеля, миотония хондродистрофическая.
Синдром Шварца-Ямпеля визнано рідкісним захворюванням. До рідкісних захворювань зазвичай відносять захворювання, які діагностуються не частіше ніж 1 випадок на 2000 осіб. Поширеність синдрому є відносною величиною, так як життя більшості пацієнтів досить коротка, а саме захворювання протікає дуже важко і часто діагностується лікарями, які не мають знань в області спадкової нервово-м'язової патології.
Встановлено, що найчастіше синдром Шварца-Ямпеля зустрічається на Близькому Сході, Кавказі та в Південній Африці. Експерти пояснюють цей факт тим, що саме в цих країнах кількість близькоспоріднених шлюбів вище, ніж у всьому світі в цілому. При цьому стать, вік, раса не впливають на частоту виникнення даного генетичного захворювання.
Причини синдрому Шварца-Ямпеля
Причинами синдрому Шварца-Ямпеля є генетичні порушення. Передбачається, що ця нервово-м'язова патологія визначається аутосомно-рецесивним типом успадкування.
Залежно від фенотипу синдрому фахівці виділяють наступні причини його розвитку:
Класичним типом синдрому Шварца-Ямпеля є тип 1А. Успадкування відбувається за аутосомно-рецесивним типом, можливе народження двійні з цією патологією. Ген HSPG2, розташований на хромосомі 1p34-p36,1, піддається мутації. Пацієнти виробляють мутований білок, який впливає на функціонування рецепторів, розташованих у різних тканинах, включаючи м’язову. Цей білок називається перлекан. При класичній формі захворювання мутований перлекан синтезується в нормальних кількостях, але функціонує погано.
Синдром Шварца-Ямпеля типу 1В. Успадкування відбувається за аутосомно-рецесивним типом, один і той же ген в одній хромосомі, але перлекан не синтезується в достатній кількості.
Синдром Шварца-Ямпеля 2 типу. Успадкування також відбувається за аутосомно-рецесивним типом, але нульовий ген LIFR, розташований на хромосомі 5p13,1, мутує.
Однак причина, чому м’язи при синдромі Шварца-Ямпеля знаходяться в постійній активності в цей момент часу, недостатньо зрозуміла. Вважається, що мутований перлекан порушує функцію м'язових клітин (їх базальних мембран), але виникнення скелетних і м'язових аномалій ще не пояснено. Крім того, інший синдром (синдром Стува-Відеманна) має схожу симптоматику щодо дефектів м'язів, але перлекан не впливає. У цьому напрямку вчені досі продовжують вести активні дослідження.
Симптоми синдрому Шварца-Ямпеля
Симптоми синдрому Шварца-Ямпеля були виділені з усіх доступних випадків у 2008 році.
Клінічна картина характеризується такими ознаками:
Зріст хворого нижче середнього;
Тривалі тонічні м'язові спазми, що виникають після довільних рухів;
Обличчя застигле, «сумне»;
Губи щільно стиснуті, нижня щелепа маленька;
Очні щілини вузькі;
Лінія росту волосся низька;
Обличчя сплощене, рот маленький;
Рухи в суглобах обмежені – це стосується міжфалангових суглобів стоп і кистей, хребта, стегнових суглобів, променезап’ясткових суглобів;
М'язові рефлекси знижені;
Скелетна мускулатура гіпертрофована;
Хребетний стіл вкорочений;
Шия коротка;
Діагностована дисплазія кульшового суглоба;
Виникає остеопороз;
Склепіння стоп деформовані;
Голос у хворих тонкий і високий;
Зір погіршується, очна щілина вкорочена, повіки біля зовнішнього кута ока зрощені, рогівка маленька, часто буває короткозорість і катаракта;
Вії густі, довгі, ріст їх невпорядкований, іноді два ряди вій;
Вуха посаджені низько;
Часто у дітей зустрічається грижа – пахова і пупкова;
У хлопчиків маленькі яєчка;
Хода перевалившись, качина, часто зустрічається клишоногість;
Стоячи і під час ходьби дитина знаходиться в напівприсіді;
Мова хворого нечітка, нечітка, характерне слиновиділення;
Розумові здібності порушуються;
Спостерігається відставання в рості і розвитку;
Кістковий вік менше паспортного.
Крім того, симптоми синдрому Шварца-Ямпеля відрізняються в залежності від фенотипу захворювання:
Фенотип 1А є симптомом
Фенотип 1А характеризується раннім проявом захворювання. Це відбувається у віці до 3 років. У дитини помірні утруднення ковтання та дихання. Існують контрактури на суглобах, які можуть бути як від народження, так і набутими. У хворого короткі стегна, виражений кіфосколіоз та інші аномалії розвитку скелета.
Рухливість дитини знижена, що пояснюється труднощами у виконанні рухів. Обличчя нерухоме, нагадує маску, губи стиснуті, рот маленький.
М'язи гіпертрофовані, особливо м'язи стегон. При лікуванні дітей з класичним перебігом синдрому Шварца-Ямпеля слід враховувати високий ризик розвитку анестезіологічних ускладнень, особливо злоякісної гіпертермії. Він зустрічається в 25% випадків і закінчується летально в 65-80% випадків.
Психічні розлади коливаються від легкого до помірного. При цьому 20% таких пацієнтів визнані розумово відсталими, хоча є описи клінічних випадків, коли інтелект людей був досить високим.
При прийомі карбамазепіну спостерігається зменшення міотонічного синдрому.
Фенотип 1В є симптомом
Хвороба розвивається в грудному віці. Клінічні ознаки подібні до тих, що спостерігаються при класичному варіанті перебігу захворювання. Різниця в тому, що вони більш виражені. В першу чергу це стосується соматичних розладів, особливо у хворого страждає дихання.
Аномалії скелета більш важкі, кістки деформовані. Зовнішній вигляд хворих нагадує хворих із синдромом Кніста (вкорочений тулуб і нижні кінцівки). Прогноз при такому фенотипі захворювання несприятливий, нерідко хворі помирають у ранньому віці.
Фенотип 2 є симптомом
Захворювання проявляється при народженні дитини. Довгі кістки деформовані, темп росту уповільнений, перебіг патології важкий.
Хворий схильний до частих переломів, характерні м'язова слабкість, порушення дихання і ковтання. У дітей часто розвивається спонтанна злоякісна гіпертермія. Прогноз гірший, ніж при фенотипах 1А і 1В, захворювання найчастіше закінчується смертю хворого в ранньому віці.
Особливості клінічного перебігу захворювання в дитячому віці:
В середньому захворювання дебютує на першому році життя дитини;
Дитина важко смоктає (починає смоктати через певний проміжок часу після прикладання до грудей);
Рухова активність низька;
Дитині буває важко відразу взяти з рук предмет, який він тримає;
Інтелектуальний розвиток може бути збережений, порушення спостерігаються в 25% випадків;
Більшість хворих успішно закінчують школу, діти відвідують загальноосвітній навчальний заклад, а не спеціалізовані навчальні заклади.
Діагностика синдрому Шварца-Ямпеля
Можлива перинатальна діагностика синдрому Шварца-Ямпеля. Для цього використовується УЗД плода, під час якого виявляються аномалії скелета, багатоводдя, порушення смоктальних рухів. На 17-19 тижні вагітності можна візуалізувати вроджені контрактури, а також вкорочення або деформацію стегна.
Біохімічний аналіз сироватки крові дає незначне або помірне підвищення ЛДГ, АСТ і КФК. Але на тлі самостійно розвивається або спровокованої злоякісної гіпертермії рівень КФК значно підвищується.
Для оцінки м'язових порушень проводиться електроміографія, і зміни будуть помітні вже після досягнення дитиною шестимісячного віку. Також можлива біопсія м’язів.
При рентгенологічному дослідженні діагностується кіфоз хребта, остеохондродистрофія. При МРТ і КТ чітко видно ураження опорно-рухового апарату. Саме ці два методи діагностики сучасні лікарі використовують найчастіше.
Важливо провести диференціальну діагностику з такими захворюваннями як: хвороба Кніста, хвороба Пайла, дисплазія Роллана-Дезбюкуа, вроджена міотонія першого типу, синдром Айзекса. Відрізнити патології дозволяє такий сучасний метод діагностики, як генетичне ДНК-типування.
Лікування синдрому Шварца-Ямпеля
Патогенетичного лікування синдрому Шварца-Ямпеля на даний момент не існує. Лікарі рекомендують пацієнтам дотримуватися режиму дня, обмежити або повністю виключити фізичне перенапруження, оскільки воно є найпотужнішим фактором, що стимулює прогресування патології.
Що стосується реабілітації пацієнтів, то ці заходи підбираються в індивідуальному порядку і будуть відрізнятися в залежності від стадії захворювання. Хворим рекомендована лікувальна фізкультура з дозованим і регулярним фізичним навантаженням.
Що стосується харчування, то слід виключити продукти, які містять у своєму складі велику кількість солей калію – це банани, курага, картопля, родзинки та ін. Дієта повинна бути збалансованою, багатою вітамінами і клітковиною. Страви пропонувати хворому у вигляді пюре, в рідкому вигляді. Це дозволить звести до мінімуму труднощі з пережовуванням їжі, які виникають в результаті спазму лицьових м'язів і жувальних м'язів. Крім того, слід пам’ятати про ризик аспірації дихальних шляхів харчовим болюсом, що може призвести до розвитку аспіраційної пневмонії. Також на прогресування захворювання впливає вживання холодних напоїв і морозива, купання в холодній воді.
Не можна недооцінювати переваги фізіотерапії для лікування синдрому.
Шварц-Ямпель. Завдання, які покладаються на фізіотерапевта:
Зменшення вираженості міотичних проявів;
Тренування м'язів-розгиначів ніг і рук;
Припинення або уповільнення формування кісткових і м'язових контрактур.
Ефективні різноманітні ванни (сольові, прісні, хвойні) тривалістю 15 хвилин щодня або через день. Корисні місцеві ванни з поступовим підвищенням температури води, озокеритові і парафінові аплікації, вплив інфрачервоних променів, м'який масаж та інші процедури.
Рекомендації щодо санаторно-курортного лікування наступні: подорожувати в райони, клімат яких максимально наближений до звичайних умов проживання хворого, або відвідувати райони з м'яким кліматом.
Для зменшення вираженості симптомів захворювання показані такі препарати:
Антиаритмічні засоби: хінін, дифенін, хінідин, хінора, кардіохін.
Ацетазоламід (Діакарб), приймають всередину.
Протисудомні засоби: фенітоїн, карбамазепін.
Ботулотоксин застосовують місцево.
Живлення м'язів підтримується прийомом вітаміну Е, селену, таурину, коензиму Q10.
При розвитку двостороннього блефароспазму і за наявності двостороннього птозу хворим рекомендують офтальмологічні операції. Прогресуючі деформації кісток, виникнення контрактур – все це призводить до того, що пацієнтам доведеться пережити кілька ортопедичних операцій. Через ризик розвитку злоякісної гіпертермії в дитячому віці препарати вводять ректально, перорально або інтраназально. Операція в обов'язковому порядку вимагає попередньої седації барбітуратами або бензодіазепінами.
Класичний перебіг захворювання за фенотипом 1А істотно не впливає на тривалість життя хворого. Ризик народження дитини в сім'ї з обтяженим анамнезом дорівнює 25%. Хворі потребують психологічної та соціальної підтримки. Крім того, пацієнта повинні вести такі фахівці, як: генетик, кардіолог, невролог, анестезіолог, ортопед, педіатр. Якщо є порушення мови, то показані заняття з дефектологом-дефектологом.