зміст
Ідіопатичний фіброзуючий альвеоліт (ІФА) – захворювання, яке залишається одним із найменш вивчених серед інших патологій інтерстицію легенів. При цьому виді альвеоліту відбувається запалення легеневого інтерстицію з його фіброзом. Страждають, в тому числі дихальні шляхи, паренхіма легень. Це негативно позначається на стані органів дихання, призводить до їх рестриктивних змін, порушення газообміну та дихальної недостатності, що спричиняє смерть.
Ідіопатичний фіброзуючий альвеоліт також називають ідіопатичним легеневим фіброзом. Ця термінологія використовується в основному англійськими фахівцями (idiopathic pulmonary fibrosis), а також німецькими пульмонологами (idiopa-thische Lungenfibrose). У Великобританії ІФА називається «криптогенний фіброзуючий альвеоліт» (cryptogenic fibrosing alveolitis).
Терміни «криптогенний» та «ідіопатичний» мають деякі відмінності, але зараз використовуються як синоніми. Обидва ці слова означають, що причина хвороби залишається неясною.
Епідеміологія та фактори ризику
Статистична інформація, що відображає поширеність захворювання, дуже суперечлива. Передбачається, що такі розбіжності зумовлені включенням пацієнтів не лише з ідіопатичним фіброзуючим альвеолітом, а й з іншими ідіопатичними інтерстиціальними пневмоніями (ІІП).
Зі 100 чоловіків патологію мають 000 осіб, а зі 20 жінок – 100 осіб. За рік на кожні 000 чоловіків хворіє 13 осіб, на 100 жінок – 000 осіб.
Хоча причини ідіопатичного альвеоліту на даний момент невідомі, вчені не припиняють спроб з'ясувати справжню природу походження захворювання. Є припущення, що патологія має генетичну основу, коли у людини є спадкова схильність до утворення фіброзних тканин в легенях. Це відбувається у відповідь на будь-яке пошкодження клітин дихальної системи. Вчені підтверджують цю гіпотезу сімейним анамнезом, коли це захворювання простежується у кровних родичів. Також на користь генетичної основи захворювання говорить той факт, що легеневий фіброз часто проявляється у пацієнтів зі спадковими патологіями, наприклад, при хворобі Гоше.
Структурні зміни в легенях
Основними характеристиками морфологічної картини ідіопатичного фіброзуючого альвеоліту є:
Наявність щільного фіброзу легеневої паренхіми.
Морфологічні зміни поширені за неоднорідним типом. Такі кров’янисті виділення пов’язані з тим, що в легенях чергуються ділянки здорових і пошкоджених тканин. Зміни можуть бути фіброзними, кістозними, а також у вигляді інтерстиціального запалення.
Верхня частина ацинуса рано включається в запальний процес.
В цілому гістологія легеневої тканини при ідіопатичному фіброзуючому альвеоліті нагадує таку ж картину, як і при інтерстиціальній пневмонії.
Симптоми ідіопатичного фіброзуючого альвеоліту
Найчастіше фіброзуючий ідіопатичний альвеоліт діагностується у пацієнтів старше 50 років. Чоловіки хворіють частіше, ніж жінки. Приблизне співвідношення 1,7:1.
Хворі відзначають задишку, яка постійно посилюється. Хворий не може зробити глибокий вдих (інспіраторна задишка), його переслідує сухий кашель без мокротиння. Задишка виникає у всіх пацієнтів з ідіопатичним фіброзуючим альвеолітом.
Чим сильніше задишка, тим важчий перебіг захворювання. З'явившись одного разу, воно вже не проходить, а тільки прогресує. Причому його поява не залежить від часу доби, від температури навколишнього середовища та інших факторів. Фази вдиху у хворих вкорочені, а також фази видиху. Тому дихання таких хворих прискорене. У кожного з них синдром гіпервентиляції.
Якщо людина хоче зробити глибокий вдих, то це призводить до кашлю. Однак не у всіх пацієнтів виникає кашель, тому він не представляє діагностичного інтересу. Тоді як у людей з хронічною обструктивною хворобою легень, яку часто плутають з ІФА, кашель буде присутній завжди. У міру прогресування захворювання задишка призводить до того, що людина стає інвалідом. Він втрачає здатність вимовляти довгу фразу, не може самостійно ходити та доглядати за собою.
Маніфест патології малопомітний. Деякі пацієнти відзначають, що у них почав розвиватися фіброзуючий альвеоліт за типом ГРВІ. Тому деякі вчені припускають, що захворювання може мати вірусну природу. Так як патологія розвивається повільно, людина встигає адаптуватися до своєї задишки. Люди самі того не підозрюючи, знижують свою активність і переходять до більш пасивного життя.
Продуктивний кашель, тобто кашель, що супроводжується виділенням мокротиння, розвивається не більше ніж у 20% пацієнтів. Слиз може містити гній, особливо у тих пацієнтів, які страждають на важкий ідіопатичний фіброзуючий альвеоліт. Ця ознака небезпечний, так як свідчить про приєднання бактеріальної інфекції.
Підвищення температури тіла і поява крові в мокроті не характерні для цього захворювання. Вислуховуючи легені, лікар вислуховує крепітацію, яка виникає в кінці вдиху. При появі крові в мокроті хворого слід направити на обстеження на рак легенів. Дане захворювання у пацієнтів за допомогою ІФА діагностується в 4-12 разів частіше, ніж у здорових людей, навіть тих, хто курить.
Інші симптоми ІФА включають:
Болі в суглобах.
М'язові болі.
Деформації нігтьових фаланг, які починають нагадувати барабанні палички. Цей симптом зустрічається у 70% пацієнтів.
Крепітації в кінці вдиху стають більш інтенсивними, а на початку - більш м'якими. Фінальну крепітацію експерти порівнюють з потріскуванням целофану або звуком, що видається при відкриванні блискавки.
Якщо на ранній стадії розвитку захворювання крепітація вислуховується переважно в задніх прикореневих відділах, то в міру прогресування скрипи будуть чути по всій поверхні легень. Не в кінці вдиху, а по всій його довжині. Коли захворювання тільки почало розвиватися, при нахилі тулуба вперед крепітація може бути відсутнім.
Сухі хрипи вислуховуються не більше ніж у 10% пацієнтів. Найбільш частою причиною є бронхіт. Подальший розвиток захворювання призводить до появи симптомів дихальної недостатності, розвитку легеневого серця. Колір шкіри набуває попелясто-синюшного кольору, посилюється 2 тон над легеневою артерією, прискорюється серцебиття, набухають шийні вени, набрякають кінцівки. Кінцева стадія захворювання призводить до вираженого схуднення людини, аж до розвитку кахексії.
Діагностика ідіопатичного фіброзуючого альвеоліту
Методи діагностики ідіопатичного фіброзуючого альвеоліту на даний момент були переглянуті. Хоча така методика дослідження, як відкрита біопсія легенів, дає найбільш достовірний результат і вважається «золотим стандартом» діагностики, практикується вона не завжди.
Це обумовлено істотними недоліками відкритої біопсії легенів, серед яких: процедура інвазивна, дорога, після її проведення необхідно буде відкласти лікування до одужання пацієнта. Крім того, зробити біопсію кілька разів не вийде. Певній частині пацієнтів це зробити абсолютно неможливо, оскільки стан здоров'я людини цього не дозволяє.
Основні діагностичні критерії, розроблені для виявлення ідіопатичного фіброзуючого альвеоліту:
Інші патології інтерстицію легенів виключені. Маються на увазі захворювання, які можуть бути спровоковані прийомом ліків, вдиханням шкідливих речовин, системним ураженням сполучної тканини.
Знижується функція зовнішнього дихання, порушується газообмін у легенях.
Під час КТ виявляють двосторонні сітчасті зміни в легенях, в їх базальних відділах.
Інші захворювання не підтверджуються після трансбронхіальної біопсії або бронхоальвеолярного лаважу.
Додаткові діагностичні критерії включають:
Вік пацієнта старше 50 років.
Задишка виникає непомітно для хворого, посилюється при фізичному навантаженні.
Захворювання має тривалий перебіг (від 3 місяців і більше).
Крепітація вислуховується в базальних відділах легенів.
Для того, щоб лікар зміг поставити діагноз, необхідно знайти підтвердження 4 основних критеріїв і 3 додаткових. Оцінка клінічних критеріїв дозволяє визначити ІФА з високою ймовірністю, до 97% (дані Raghu et al.), але чутливість самого критерію дорівнює 62%. Тому близько третини хворих все ж необхідно зробити біопсію легені.
Високоточна комп’ютерна томографія покращує якість дослідження легенів і полегшує діагностику методом ІФА, а також інших подібних патологій. Його дослідницька цінність дорівнює 90%. Багато фахівців наполягають на повній відмові від біопсії за умови, що високоточна томографія виявила зміни, характерні для ідіопатичного альвеоліту. В даному випадку мова йде про «сотовому» легкому (коли площа ураження становить 25%), а також про гістологічне підтвердження наявності фіброзу.
Лабораторна діагностика не має глобального значення з точки зору виявлення патології.
Основні характеристики отриманих аналізів:
Помірне підвищення ШОЕ (діагностується у 90% пацієнтів). Якщо ШОЕ значно підвищується, то це може свідчити про ракової пухлини або гострої інфекції.
Підвищення кріоглобулінів та імуноглобулінів (у 30-40% хворих).
Підвищення антинуклеарних і ревматоїдних факторів, але без виявлення системної патології (у 20-30% хворих).
Підвищення рівня загальної лактатдегідрогенази в сироватці крові, що обумовлено підвищенням активності альвеолярних макрофагів і альвеоцитів 2 типу.
Підвищення гематокриту і еритроцитів.
Підвищення рівня лейкоцитів. Цей показник може бути ознакою інфекції, або ознакою прийому глюкокортикостероїдів.
Оскільки фіброзуючий альвеоліт призводить до порушення функціонування легень, важливо оцінити їх об'єм, тобто життєву ємність, загальну ємність, залишковий об'єм і функціональну залишкову ємність. При виконанні тесту коефіцієнт Тіффно буде в межах норми, або навіть збільшиться. Аналіз кривої тиск-об'єм покаже її зсув вправо і вниз. Це свідчить про зменшення розтяжності легень і зменшення їх обсягу.
Описуваний тест відрізняється високою чутливістю, тому його можна використовувати для ранньої діагностики патології, коли інші дослідження ще не виявляють ніяких змін. Наприклад, аналіз газу крові, проведений у спокої, не виявить жодних відхилень. Зниження парціального напруги кисню в артеріальній крові спостерігається лише при фізичному навантаженні.
Надалі гіпоксемія буде мати місце навіть у стані спокою і супроводжуватися гіпокапнією. Гіперкапнія розвивається лише на завершальній стадії захворювання.
При проведенні рентгенографії найчастіше вдається візуалізувати зміни ретикулярного або ретикулонодулярного типу. Вони будуть виявлені в обох легенях, в їх нижній частині.
Ретикулярна тканина при фіброзуючому альвеоліті стає шорсткою, в ній утворюються тяжі, кістозні просвітлення діаметром 0,5-2 см. Вони утворюють картину «стільникової легені». Коли захворювання досягає термінальної стадії, можна візуалізувати відхилення трахеї вправо і трахеомегалію. При цьому фахівці повинні враховувати, що у 16% пацієнтів рентгенівська картина може залишатися в межах норми.
Якщо у хворого в патологічний процес залучається плевра, розвивається внутрішньогрудна аденопатія і стає помітним потовщення паренхіми, то це може свідчити про ускладнення ІФА раковою пухлиною або іншим захворюванням легень. Якщо у хворого одночасно розвивається альвеоліт і емфізема, то об'єм легень може залишатися в межах норми або навіть збільшуватися. Ще одним діагностичним ознакою поєднання цих двох захворювань є ослаблення судинного малюнка у верхніх відділах легень.
Під час комп’ютерної томографії з високою роздільною здатністю лікарі виявляють такі ознаки:
Нерегулярні лінійні тіні.
Кістозна прозорість.
Вогнищеві вогнища зниженої прозорості легеневих полів типу «матового скла». Площа ураження легенів становить 30%, але не більше.
Потовщення стінок бронхів і їх нерівність.
Дезорганізація легеневої паренхіми, тракційні бронхоектази. Найбільше уражаються базальні та субплевральні відділи легень.
Якщо дані КТ оцінить фахівець, то діагноз буде вірним на 90%.
Це дослідження дозволяє відрізнити ідіопатичний фіброзуючий альвеоліт від інших захворювань, що мають схожу картину, в тому числі:
Хронічний гіперчутливий пневмоніт. При цьому захворюванні у хворого відсутні «комірчасті» зміни в легенях, помітні центрілобулярні вузлики, а саме запалення зосереджено у верхніх і середніх відділах легень.
Азбестоз. У цьому випадку у пацієнта з’являються плевральні бляшки та паренхіматозні смуги фіброзу.
Десквамативна інтерстиціальна пневмонія. Будуть розширені затемнення за типом «матове скло».
За даними комп’ютерної томографії можна скласти прогноз для пацієнта. Пацієнтам із синдромом матового скла буде краще, а пацієнтам із ретикулярними змінами – гірше. Для пацієнтів зі змішаними симптомами показаний проміжний прогноз.
Це пов’язано з тим, що пацієнти з синдромом матового скла краще реагують на терапію глюкокортикостероїдами, що відображається характерними ознаками під час ХРТ. Зараз лікарі при постановці прогнозу більше керуються даними комп’ютерної томографії, ніж іншими методами (бронхо-альвеолярний лаваж, легеневі проби, біопсія легені). Саме комп’ютерна томографія дає можливість оцінити ступінь залучення в патологічний процес легеневої паренхіми. Тоді як біопсія дає можливість оглянути лише певну ділянку тіла.
Не можна виключати з діагностичної практики бронхоальвеолярний лаваж, оскільки він дає можливість визначити прогноз патології, її перебіг і наявність запалення. У змивах за допомогою ІФА виявляють підвищену кількість еозинофілів і нейтрофілів. У той же час цей симптом характерний і для інших захворювань легеневої тканини, тому не варто переоцінювати його значення.
Високий рівень еозинофілів у змиві погіршує прогноз ідіопатичного фіброзуючого альвеоліту. Справа в тому, що такі пацієнти найчастіше погано реагують на лікування кортикостероїдними препаратами. Їх застосування дозволяє знизити рівень нейтрофілів, але кількість еозинофілів залишається колишнім.
Якщо в промивних рідинах виявлено високі концентрації лімфоцитів, це може свідчити про сприятливий прогноз. Так як їх підвищення часто відбувається при адекватній реакції організму на лікування кортикостероїдами.
Трансбронхіальна біопсія дозволяє отримати лише невелику ділянку тканини (не більше 5 мм). Тому інформативність дослідження знижується. Так як цей метод є відносно безпечним для пацієнта, його практикують на ранніх стадіях захворювання. Біопсія може виключити такі патології, як саркоїдоз, гіперчутливий пневмоніт, ракові пухлини, інфекції, еозинофільну пневмонію, гістоцитоз і альвеолярний протеїноз.
Як було сказано, класичним методом діагностики ІФА вважається біопсія відкритого типу, вона дозволяє точно поставити діагноз, але передбачити розвиток патології та її реакцію на подальше лікування за допомогою цього методу неможливо. Відкриту біопсію можна замінити торакоскопічною біопсією.
Це дослідження передбачає взяття аналогічної кількості тканини, але тривалість дренування плевральної порожнини не така велика. Це скорочує час перебування пацієнта в лікарні. Ускладнення після торакоскопії менш поширені. Як показують дослідження, відкриту біопсію не доцільно призначати всім без винятку пацієнтам. Його дійсно потребують лише 11-12% пацієнтів, але не більше.
У міжнародній класифікації хвороб 10-го перегляду ІФА визначено як «J 84.9 – Інтерстиціальна хвороба легенів неуточнена».
Діагноз можна сформулювати так:
ІФА, рання стадія, дихальна недостатність 1 ст.
ІФА на стадії «клітинної легені», дихальна недостатність 3 ст., хронічне легеневе серце.
Лікування ідіопатичного фіброзуючого альвеоліту
Ефективних методів лікування ІФА поки не розроблено. Більше того, складно дати висновок про ефективність результатів терапії, оскільки дані про природний перебіг захворювання мінімальні.
Лікування засноване на застосуванні препаратів, що знижують запальну реакцію. Використовуються кортикостероїди і цитостатики, які впливають на імунну систему людини і допомагають зменшити запалення. Така терапія пояснюється припущенням, що ідіопатичний фіброзуючий альвеоліт розвивається на тлі хронічного запалення, яке тягне за собою фіброз. Якщо цю реакцію придушити, то можна запобігти утворенню фіброзних змін.
Є три можливі напрямки терапії:
Лікування тільки глюкокортикостероїдами.
Лікування глюкокортикостероїдами з азатіоприном.
Лікування глюкокортикостероїдами з циклофосфамідом.
Міжнародний консенсус, проведений у 2000 році, рекомендує використовувати в лікуванні останні 2 схеми, хоча аргументів на користь їх ефективності порівняно з монотерапією глюкокортикостероїдами немає.
Сьогодні багато лікарів призначають глюкокортикостероїди для прийому всередину. Тоді як досягти позитивних результатів вдається лише у 15-20% пацієнтів. Особи молодше 50 років, переважно жінки, краще реагують на таку терапію, якщо у них підвищені показники лімфоцитів у змиві з бронхів і альвеол, а також діагностовані зміни матового скла.
Лікування повинно тривати не менше шести місяців. Щоб оцінити його ефективність, зверніть увагу на симптоми захворювання, результати рентгена та інших методик. Під час лікування необхідно стежити за самопочуттям пацієнта, так як така терапія пов'язана з високим ризиком розвитку ускладнень.
Є деякі фахівці, які виступають проти використання цитостатиків при лікуванні методом ІФА. Вони обґрунтовують це тим, що ймовірність ускладнень при такій терапії надзвичайно висока. Особливо це актуально у випадку застосування циклофосфаміду. Найчастішим побічним ефектом є панцитопенія. Якщо тромбоцити падають нижче 100/мл, або рівень лімфоцитів падає нижче 000/мл, то дозування препаратів зменшують.
Крім лейкопенії, лікування циклофосфаном супроводжується розвитком таких побічних ефектів, як:
Рак сечового міхура.
Геморагічний цистит.
Стоматит.
Розлад стільця.
Висока сприйнятливість організму до інфекційних захворювань.
Якщо пацієнту все ж призначили цитостатики, то щотижня йому доведеться здавати кров на загальний аналіз (протягом перших 30 днів від початку лікування). Потім кров здають 1-2 рази на 14-28 днів. Якщо терапія проводиться з використанням Циклофосфану, то щотижня пацієнт повинен здавати сечу на аналіз. Важливо оцінити її стан і контролювати появу крові в сечі. Такий контроль при домашньому лікуванні буває важко здійснити, тому така схема терапії використовується не завжди.
Вчені сподіваються, що застосування інтерферонів допоможе впоратися з ідіопатичним фіброзуючим альвеолітом. Вони перешкоджають проростанню фібробластів і білка матриксу в клітини легеневої тканини.
Радикальним способом лікування патології є трансплантація легенів. Виживаність пацієнтів протягом 3 років після операції становить 60%. Однак багато пацієнтів з ІФА є літніми, тому терпіти таке втручання вони не можуть.
Лікування ускладнень
Якщо у пацієнта розвивається респіраторна інфекція, то йому призначають антибіотики та антимікотики. Лікарі наполягають, щоб таким пацієнтам зробили щеплення від грипу та пневмококової інфекції. Терапія легеневої гіпертензії та декомпенсованого хронічного легеневого серця проводиться за відповідними протоколами.
Якщо у пацієнта виявляється гіпоксемія, то йому показана киснева терапія. Це дозволяє зменшити задишку і підвищити переносимість фізичних навантажень пацієнта.
Прогноз
Прогноз у пацієнтів з ідіопатичним фіброзуючим альвеолітом поганий. Середня тривалість життя таких хворих не перевищує 2,9 року.
Прогноз дещо кращий у хворих жінок, у молодих пацієнтів, але тільки за умови, що хвороба триває не більше року. Також покращує прогноз позитивної реакції організму на лікування глюкокортикостероїдами.
Найчастіше хворі помирають від дихальної та легенево-серцевої недостатності. Ці ускладнення розвиваються внаслідок прогресування ІФА. Це також може бути смертельним через рак легенів.