Стимуляція яєчників — це гормональне лікування, яке, як випливає з назви, спрямоване на стимуляцію яєчників для отримання якісної овуляції. Це фактично охоплює різні протоколи, механізми яких відрізняються залежно від показань, але мета яких одна: отримати вагітність. Стимуляція яєчників може бути призначена окремо або бути частиною протоколу ДРТ, особливо в контексті екстракорпорального запліднення (ЕКЗ).

Схематично можна виділити два випадки:

Просте лікування індукції овуляції, що призначається при порушеннях овуляції (дисовуляції або ановуляції), наприклад, через надмірну вагу або ожиріння, синдром полікістозних яєчників (СПКЯ) невідомого походження.

Стимуляція яєчників як частина протоколу ДРТ :

• Внутрішньоматкова інсемінація (ВНН): стимуляція овуляції (у цьому випадку незначна) дає змогу запрограмувати момент овуляції та, таким чином, депонувати сперму (попередньо зібрану та підготовлену) у потрібний час. шийка матки. Стимуляція також дає можливість отримати зростання двох фолікулів і таким чином підвищити шанси на успіх штучного запліднення.
• ЕКЗ або ЕКЗ з внутрішньоцитоплазматичною ін’єкцією сперми (ІКСІ): метою стимуляції є дозрівання більшої кількості зрілих ооцитів, щоб мати можливість взяти кілька фолікулів під час фолікулярної пункції, і таким чином підвищити шанси отримати хорошу якість. ембріони методом ЕКЗ.

Існують різні протоколи різної довжини з використанням різних молекул залежно від показань. Щоб бути ефективним і уникнути побічних ефектів, лікування стимуляцією яєчників справді є персоналізованим.

Так звана «проста» індукція овуляції

Його метою є сприяння росту фолікулів для отримання виробництва одного або двох зрілих ооцитів. Використовуються різні методи лікування залежно від пацієнтки, її віку, показань, а також практики практикуючих:

• антиестрогени: при пероральному застосуванні кломіфен цитрат діє шляхом блокування рецепторів естрогену в гіпоталамусі, що призводить до збільшення секреції GnRH, який, у свою чергу, підвищує рівень ФСГ, а потім ЛГ. Це лікування першої лінії у випадках безпліддя овуляторного походження, за винятком високого походження (гіпоталамус). Існують різні протоколи, але класичне лікування базується на 5-денному прийомі з 3-го або 5-го дня циклу (1);
• гонадотропіни : ФСГ, ЛГ, ФСГ + ЛГ або гонадотропіни сечі (ГМГ). ФСГ, що вводиться підшкірно під час фолікулярної фази, спрямований на стимуляцію росту ооцитів. Особливість лікування полягає в тому, що стимулюється тільки підготовлена ​​яєчником група фолікулів. Таким чином, це лікування призначене для жінок із достатньо великою когортою фолікулів. Потім це дасть поштовх до дозрівання фолікулів, які зазвичай надто швидко еволюціонують до дегенерації. Цей тип лікування також використовується перед ЕКЗ. В даний час існує 3 типи ФСГ: очищений сечовий ФСГ, рекомбінантний ФСГ (вироблений за допомогою генної інженерії) і ФСГ з пролонгованою активністю (використовується лише перед ЕКЗ). Гонадотропіни сечі (ГМГ) іноді використовуються замість рекомбінантного ФСГ. ЛГ зазвичай використовується в комбінації з ФСГ, головним чином у пацієнтів з дефіцитом ЛГ.
• насос GnRH призначений для жінок з ановуляцією високого походження (гіпоталамус). Важкий і дорогий пристрій, він заснований на введенні гонадореліна ацетату, який імітує дію GnRH, щоб стимулювати секрецію ФСГ і ЛГ.
• метформін зазвичай використовується для лікування діабету, але іноді використовується як індуктор овуляції у жінок із СПКЯ або надмірною вагою/ожирінням для запобігання гіперстимуляції яєчників (2).

Для оцінки ефективності лікування, обмеження ризику гіперстимуляції та багатоплідної вагітності протягом усього терміну встановлюється моніторинг овуляції за допомогою УЗД (для оцінки кількості та розміру фолікулів, що ростуть) та гормональних досліджень (ЛГ, естрадіол, прогестерон) за аналізом крові. протоколу.

Під час овуляції призначається статевий акт.

Стимуляція яєчників у контексті ДРТ

Якщо стимуляція яєчників проводиться в рамках протоколу ЕКО або штучного запліднення AMP, лікування відбувається в 3 фази:

• фаза блокування : яєчники «відпочивають» завдяки агоністам або антагоністам ГнРГ, які блокують гіпофіз;
• фаза стимуляції яєчників : терапія гонадотропінами проводиться для стимуляції росту фолікулів. Моніторинг овуляції дозволяє контролювати правильну реакцію на лікування та ріст фолікула;
• настання овуляції : коли ультразвук показує зрілі фолікули (в середньому від 14 до 20 мм у діаметрі), овуляція запускається з:
  • ін'єкція сечового (внутрішньом'язового) або рекомбінантного (підшкірного) ХГЛ (хоріонічного гонадотропіну);
  • ін'єкція рекомбінантного ЛГ. Більш дорогий, він призначений для жінок із ризиком гіперстимуляції.

Через 36 годин після гормонального тригера відбувається овуляція. Потім проводиться пункція фолікула.

Підтримуюче лікування лютеїнової фази

Щоб покращити якість ендометрію та сприяти імплантації ембріона, можна запропонувати лікування під час лютеїнової фази (друга частина циклу, після овуляції) на основі прогестерону або похідних: дигідрогестерону (перорально) або мікронізованого прогестерону (перорально або вагінальний).

Основним ускладненням лікування стимуляцією яєчників є синдром гіперстимуляції яєчників (СГЯ). Організм надто сильно реагує на гормональне лікування, що призводить до різноманітних клінічних і біологічних ознак різного ступеня вираженості: дискомфорту, болю, нудоти, здуття живота, збільшення об’єму яєчників, задишки, більш-менш серйозних біологічних аномалій (підвищення гематокриту, підвищення креатиніну, підвищення ферменти печінки тощо), швидке збільшення ваги, а в найбільш важких випадках – синдром гострого респіраторного дистрес-синдрому та гострої ниркової недостатності (3).

Венозний або артеріальний тромбоз іноді виникає як ускладнення тяжкого СГЯ. Фактори ризику відомі:

• синдром полікістозних яєчників
• низький індекс маси тіла
• вік менше 30 років
• велика кількість фолікулів
• висока концентрація естрадіолу, особливо при застосуванні агоніста
• настання вагітності (4).

Персоналізований протокол стимуляції яєчників допомагає знизити ризик важкого СГЯ. У деяких випадках може бути призначена профілактична антикоагулянтна терапія.

Лікування кломіфену цитратом може призвести до появи захворювань очей, які вимагають припинення лікування (2% випадків). Це також підвищує ризик багатоплідної вагітності на 8% у пацієнтів з ановуляцією та на 2,6–7,4% у пацієнтів, які лікуються від ідіопатичного безпліддя (5).

Підвищений ризик ракових пухлин у пацієнтів, які отримували індуктори овуляції, включаючи кломіфен цитрат, було відзначено в двох епідеміологічних дослідженнях, але більшість наступних досліджень не підтвердили причинно-наслідковий зв’язок (6).

Дослідження OMEGA, що включало понад 25 пацієнтів, які пройшли стимуляцію яєчників у рамках протоколу ЕКЗ, дійшло висновку після більш ніж 000 років спостереження, що не було ризику раку молочної залози у випадку стимуляції яєчників. (20).